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重视多发性骨髓瘤肾损伤的诊断与治疗_上海代孕

2019-05-20 11:31

  多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞的恶性肿瘤疾病,该病累及肾脏时可呈多种表现,最常见的表现为管型肾病,大量轻链从肾脏排泄,阻塞及损害肾小管。另外,轻链聚集成淀粉样纤维,沉积肾组织可导致肾脏淀粉样变,致病轻链蛋白主要是λ轻链;变性轻链或重链蛋白如不形成β褶片蛋白,沉积肾组织可导致单克隆免疫球蛋白沉积病等。

  MM肾损伤以蛋白尿最常见,可表现为急性肾损伤(AKI)或慢性肾脏病(CKD),部分患者以肾损伤为首发表现,管型肾病是AKI最常见的病因,肾病综合征少见。

  

  IgG型、IgA型MM的肾损伤多以肾小管病变、肾衰竭为主要表现;轻链型、IgD型MM的肾损伤发生率显著较前两者高,临床除呈现肾小管病变外,肾小球病变发生率亦高(常致肾脏淀粉样变或单克隆免疫球蛋白沉积病,可表现肾病综合征),轻链型MM肾衰竭发生率约为50%,IgD型MM肾损伤尽管发生率仅1%,但90%以上合并肾衰竭。

  单克隆免疫球蛋白的检测、鉴定对MM的诊治及预后判断具有十分重要的价值。传统的血清蛋白电泳检出范围为0.5~3.0 g/L,免疫固定电泳比血清蛋白电泳更敏感,可检测到低至100~300 mg/L的单克隆蛋白,而应用Freelite?试剂盒进行游离轻链检测,检测范围分别可达到3~150 mg/L(游离κ)/ 5~200 mg/L(游离λ),且抗体不与完整免疫球蛋白上的轻链结合,极大提高了检测敏感性,并可利用检测结果(κ/ λ可信区间0.26~1.25)来判断异常免疫球蛋白/轻链的克隆性质。游离轻链的检测,有助于中老年患者筛查及早期发现单克隆免疫球蛋白相关疾病。

  近年,对CKD和AKI的肾损伤评估国际上已制定出几个重要标准:(1)CKD可通过检测血肌酐,采用肾脏病饮食改良试验(MDRD)公式或慢性肾脏病流行病学合作研究(CKD-EPI)公式来估算GFR,然后依据2013年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)制定的CKD指南对肾损伤进行分期。(2)AKI可参考急性透析质量指导组(ADQI)制定的RIFLE标准、急性肾脏损伤网络(AKIN)标准或2012年KDIGO AKI标准进行诊断,但这些标准在MM患者中的应用尚需进一步前瞻性研究。

重视多发性骨髓瘤肾损伤的诊断与治疗_上海代孕

  MM的长期有效缓解是治疗MM肾损伤的基础,近十余年来,MM的治疗进展较大,硼替佐米等及外周血自体干细胞移植的应用,使MM患者疗效明显提高,预后改善。硼替佐米是一种合成的高选择性26S硼酸盐蛋白酶体抑制剂,是MM治疗的里程碑,该药能克服部分细胞遗传学异常相关的负性预后影响,在肾功能不全乃至透析患者中可安全使用(透析者应透析后使用本药),基于硼替佐米治疗方案的疗效远优于各种传统化疗方案,已是各类MM治疗的一线用药。

  严重AKI和终末期肾衰竭的MM患者需要透析治疗,常规透析不能祛除游离轻链,如有条件建议选用高通量透析治疗,尤其对管型肾病所致的AKI,较早开展高通量透析可能有助于肾功能恢复及改善预后。

  本文来源:选自《中华内科杂志》, 2017,56(11) : 795-797.

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